Auch heuer hatten Ing. Peter Edelhauser und der Vorstand des VHÖ einen sehr spannenden Themenbogen für die Frühjahrstagung des VHÖ am 8. April in Salzburg zusammengestellt. Bei der Begrüßung um 09:00 Uhr war der Vortagssaal bis auf den letzten Platz gefüllt.
Neuronales Hörtraining
Den Reigen der Vortragenden eröffnete Ralph Warnke von der Firma MediTECH in Wedemark, der sich mit neuronalem Hörtraining und Audecom – einer Anlage zum Vergleich von bis zu drei verschiedenen Hörsystemen – befasste.
Hörtraining soll ja grundsätzlich das Hörverstehen des Kunden vor allem in schwierigen Hörsituationen verbessern und dadurch die Akzeptanz und Zufriedenheit erhöhen. Die perfekte Anpassung ist ja das Tagesgeschäft des Akustikers, aber wie steht es um die „Black-Box“ zwischen den Ohren? Pointiert sprach der Referent vom sogenannten „ZWOSCH“ , dem Zwischenohrschaden.
Bekannt ist ja, dass Kunden durchschnittlich um 10 Jahre zu spät zum Akustiker kommen. Wir dürfen nie vergessen, dass das Verstehen zwischen den Ohren stattfindet. Durch den entstandenen Zeitverlust kommt es aber zu Schwierigkeiten, das Wahrgenommene in Verstandenes umzusetzen. Herr Warnke animierte die Zuhörer, in Zukunft nicht mehr Hörgeräte sondern Lebensqualität zu verkaufen. Das vom Referenten vorgestellte hörfit Hörtraining liefert mess- und greifbare Ergebnisse, kostet – richtig angewandt – keine zusätzliche Zeit und lässt sich mit der Hörgeräteversorgung sinnvoll verbinden. Bei der Anpassung von Hörsystemen stehen wir Akustiker ja oft vor dem Problem, einen Kompromiss zwischen bestem Verstehen und „wenigstens tragen“ erzielen zu müssen Durch den Einsatz von hörfit kann der Kunde einen aktiven Beitrag leisten und ist viel besser in den Anpassprozess eingebunden.
Herr Warnke stellte den Zuhörern das „Sprachkompetenzmodell nach Prof Mark Ptok“ (Med. Hochschule Hannover) vor, dessen Basis von der grundsätzlichen Hörfähigkeit gebildet wird. Darauf aufbauend ist die Erkennbarkeit von Lautmerkmalen, von Lauten, Wörtern und schließlich morphologisch-syntaktischen Besonderheiten.
Im Gehirn gibt es ein gemeinsames neuronales Netzwerk für die schnelle zeitliche Informationsverarbeitung im Hörbereich – sowohl für Sprache als auch für nichtsprachliche Signale. In diesem Areal kommt es durch die vielen Jahre des unversorgten Hörverlustes zu einem deutlichen Abbau der Leistungsfähigkeit. Während die typische Zeitverarbeitung bei 40ms liegt (Simultandolmetscher schaffen bis zu 5ms) steigt diese Verarbeitungszeit bei Hörgeschädigten oft dramatisch an. Mit praktischen Tonbeispielen verdeutlichte der Referent die Situation von Betroffenen. Durch Hörtraining verbessern lassen sich nicht nur low-level-Funktionen, sondern auch das Sprachversehen im Störlärm und das Richtungshören.
Audecom Testanordnung
Im 2. Teil seines Vortrages präsentierte Ralph Warnke AUDECOM. Eine Testanordnung, mit dem der direkte Llive-Vergleich von bis zu drei verschiedenen Hörsystemen durchführbar ist. Es ist damit möglich, Hörkomfort erleben zu lassen. Durch die standardisierte, direkte Ankopplung mittels Standardschlauch ist das so Präsentierte zwar nicht 1:1 auf die später direkt am Ohr herrschende Situation anzuwenden, zeigt aber die grundsätzliche Leistungsfähigkeit des jeweiligen Gerätes in Störlärmsituationen.
Der Akustiker hat nicht mehr Preise oder Zuzahlungen als „Anpassgegner“, sondern der Kunde entscheidet, aufgrund seiner eigenen Erfahrung, was er die nächsten mindestens 5 Jahre tragen will weil lebensnahe Hörbeispiele in ganz kurzer Zeit die Unterschiede zwischen den verschiedenen Hörsystemen vermitteln.
Räumliches Hören
Im nächsten Beitrag entführte Klemens Zimmermann von GN Resound die Zuhörer in die Welt des räumlichen Hörens (mit Hörsystemen), welches eine Meisterleistung des Gehirnes darstellt. Die Ohren sind – in Zusammenarbeit mit anderen Sinnesorganen – Teil der räumlichen Wahrnehmung. Um die entsprechenden Informationen liefern zu können, stehen nur wenige Unterscheidungsmerkmale zur Verfügung. Dies sind die Lautheitsdifferenz, die Pegeldifferenz und die spektrale pinna cues, also die Ohrmuschel mit ihrer Abschattungsfunktion nach hinten.
Die Laufzeitdifferenz bei Schallereignissen von circa 45° schräg vorne beträgt nur um die 0,3ms. Diese geringe Zeit reicht für die entsprechende Funktion bereits aus. Anhand von Live-Demo-Beispielen verdeutlichte Klemens Zimmermann die Funktion des räumlichen Hörens.
Man muss bedenken, dass es durch das Tragen von Hörgeräten zu einem Eingriff in die Lautheitsunterscheidung kommt, weil am schallnäheren Ohr das Signal lauter ankommt (und daher durch das Gerät weniger verstärkt wird) bzw. am ferneren Ohr leiser ankommt, (daher dort mehr verstärkt wird). Das gilt vor allem bei HdO-Geräten, die aufgrund der Platzierung nicht die akustischen Eigenschaften des äußeren Ohres nutzen können. Auch eine unabhängig arbeitende WDRC in einer binauralen Anpassung verringert natürlich die interauralen Pegeldifferenzen. Durch den Einsatz von Funktionen wie Spital Sense, einer binauralen Kompression, kann man hier wieder sehr nahe an die Normalfunktion herankommen.
Im Allgemeinen steigen Lokalisationsschwierigkeiten mit dem Grad des Hörverlustes Bei Trägern von Superpower-Geräten ist ein Erfolg von Spital Sense davon abhängig, wie lange die Hörbeeinträchtigung bereits besteht, und ob der Träger als Kind überhaupt die Fähigkeit der Lautheitsdifferenzierung erlernt hat.
First Fit am Prüfstand
Einem ganz anderen Thema widmete sich der nächste Vortragende, Dr. Steffen Kreikemeier von der Hochschule Aalen. Angeregt durch einen Hilfseinsatz für den Verein SINN-Voll Helfen e.h. in Jordanien, stellte er unter dem Titel „Unterschiedliche Wege – unterschiedliche Ziele“ die Hörsystemanpassung auf den Prüfstand. Wenn man sich, zum Beispiel aufgrund sprachlicher Barrieren wie im Falle Jordanien nicht vollständig auf die Aussagen und Rückmeldungen der Hörgeräteträger während des Anpassvorganges verlassen kann, sollte man sich auf eine Anpassformel verlassen können. Nur: welche Zielstrategie ist die richtige? Welche Auswirkungen hat ein InSitugramm? Davon ausgehend wurde untersucht, wie unterschiedliche Hersteller bekannte Anpasstrategien in den jeweiligen First Fit Einstellungen umsetzen.
Schon allein die Tatsache, dass unterschiedliche Hersteller unterschiedliche Informationen abfragen (etwa Fragen nach der Belüftung) lässt schon erahnen, dass die Ergebnisse unterschiedlich ausfallen müssen und das tun sie auch. Dies obwohl für alle Geräte und Hersteller die selben Messbedingeungen gewählt wurden.
Der Grund dafür liegt laut Dr. Kreikemeier zumindestens teilweise darin, dass Hersteller bei jedem First Fit auch bedacht sind auf eine gute Spontanverträglichkeit und eher weniger auf ein bestmögliches Sprachverstehen Wert zu legen. Wir Akustiker würden aber erwarten, dass bei der Wahl einer bestimmten Strategie, wie zum Beispiel NAL-NL2, von den verschiedenen Herstellern auch vergleichbare Einstellungen vorgenommen werden.
Als beste Methode zur Evaluierung kann man somit das InSituGram heranziehen. Aber die dadurch gewonnenen Daten werden unterschiedlich verarbeitet. Das Fazit des Referenten lautete: “Wer sich nicht nur auf die subjektive Rückmeldung des Kunden verlassen will, der muss nachmessen. Und zwar mittels InSitu-Messung mit dem ‘reinen’ Restdynamikbereich als Ziel.”
Wann ist gut gut genug?
Nach der wohlverdienten Mittagspause gehörte die Aufmerksamkeit des Auditoriums Harald Bonsel von der Firma Acusticon. Unter dem Titel „Wann ist gut gut genug?“ wurden Antworten auf Fragen der Anpassung angeboten.
Oft ist es ja so, dass ein Kunde grundsätzlich zufrieden ist, aber…. Die Frage ist zunächst, legt der Kunde zu hohe Maßstäbe an, oder kann man noch was besser machen? Oft hilft hier einfach die praktische Erfahrung. Passt zum Beispiel der dB opt. mit dem Sprachaudiogramm zusammen?
Auch Harald Bonsel kam sehr schnell auf die Problematik der First Fit Einstellungen zu sprechen. Worauf wird die Einstellung beim Hersteller berechnet? Wird sie nur auf die Hörschwelle allein berechnet? Oder (auch) auf die U-Schwelle? Oder (auch) auf die Knochenleitung? Das kann man (mit dem so genannten 2-stufigen Elchtest) relativ leicht selbst überprüfen, indem man zu Testzwecken ein völlig identisches Tonaudiogramm rechts und links eingibt, nur ein mal mit U-Schwelle bei z.B. 80dB und einmal bei z.B. 100dB. Je nachdem wie das Ergebnis ausfällt, weiß man, wie dieser Hersteller arbeitet. Welcher Formel folgt das First Fit? NAL/DSL? Ist diese vom Hersteller manipuliert? Kann der Hörgeräteakustiker die Ersteinstellung nachrechnen? Zumindest im letzten Punkt gibt es eine klare Antwort, und zwar “nein”.
Grundsätzliches Ziel der Hersteller ist immer das bestmögliche Sprachverstehen in Ruhe und Störlärm, erst danach der angenehme Klang Wenn man nun zwei Hörsysteme mit den Grundeinstellungen vergleicht, vergleicht man ausschließlich die Strategien der Hersteller in Bezug auf Spontanverträglichkeit und nicht die Geräte. das muss man immer im Hinterkopf haben. Die Minimalanforderung an eine gelungene Anpassung ist, dass das Sprachverstehen mit HG mindestens so gut sein sollte, wie über Kopfhörer. Bei Hochtonverlusten (wenn über Kopfhörer kein 100%iges Verstehen erreicht wird) sollte es übertroffen werden.
Auch wird der Klang ja bekanntermaßen ausschließlich durch die Flanke bestimmt. Je flacher diese ausfällt, desto besser, je steiler die Flanke desto schärfer der Klang und desto schlechter die Spontanverträglichkeit. Sehr interessant ist auch die Tatsache, dass bei Kindern bei der DSL-Berechnung 15dB mehr Verstärkung voreingestellt wird als bei Erwachsenen! Die Frage warum kann derzeit von niemandem schlüssig beantwortet werden, es könnte aber sein, dass das dem tatsächlichen Lautheitsausgleich eher entspricht.
Harald Bonsel machte auch aufmerksam darauf, dass die altbekannte HV/2 – Regel genau zwischen der Berechnung DSL für Erwachsene und DSL Kinder liegt. Sie kann also als eine Art Geländer dienen, an dem man sich orientieren kann. Man kann durchaus überlegen, ob das Ergebnis einer Voreinstellen nach DSL für Kinder nicht der richtige Startpunkt wäre. Als Akustiker bewegen wir uns immer in dem Spannungsfeld, dass es gleichzeitig Sprachverstehen und Wohlklang nicht gibt.
Ein weitere weitere gute Möglichkeit, rasch zu einer gut verträglichen Einstellung zu kommen, ist der Acceptabel Noise Level -Test ANL. Es geht also um den Level des noch akzeptierbaren Geräuschpegels. Während eines Fließtextes (zum Beispiel Hörbuch), wird der Störschall stetig angehoben, bis er eben nicht mehr akzeptierbar ist. Der ANL Test erlaubt somit, die Akzeptanz des Störschalles zu messen (objektive Messgröße). Das Ziel ist das Erreichen von 100% Verständlichkeit bei 65dB.
Zum Abschluss seines Vortrages brach der Referent noch eine Lanze für okklusionsfreie Otoplastiken, die es für jeden Hörverlust gibt.
Höraufwand mit Hilfe von EEG-Messungen am Beispiel eines binauralen Hörgerätelogarithmus
Im Weiteren übernahm Dr. Matthias Latzel von der Firma Phonak das Mikrofon und setzt sich in seinem Beitrag mit dem „Höraufwand mit Hilfe von EEG-Messungen am Beispiel eines binauralen Hörgerätelogarithmus“ auseinander. Grundlage waren die Ergebnisse einer Studie, die zur Entwicklung von DuoPhone geführt hat, einem Feature in Phonak Hörsystemen, welches den Träger beim Telefonieren unterstützt. Untersucht wurde der Höraufwand mit Hilfe von Elektro-Enzephalographie.
Es konnte objektiv nachgewiesen werden, dass die Verwendung dieser Einstellung dem Träger Nutzen beim Telefonieren bringt, weil durch den geringeren Höraufwand die Kapazität des Arbeitsgedächtnisses steigt. Die Testanordnung bestand aus einer simulierten Festnetzverbindung durch einen offenen Kopfhörer. Die Analyse des EEG – Signals im Alpha – Frequenzspektrums (8-12kHz) hat ergeben, dass die Absenkung mit erhöhte SNR deutlich höher ausfällt als mit geringerem SNR (Zeitraum 660-920ms), wobei eine geringere Alpha-Aktivität eine geringere Beanspruchung des Arbeitsgedächtnisses beziehungsweise eine geringere kognitive Belastung bedeutet.
Die „Take Home Message“ des Vortrags lautete: “Durch die Zuschaltung des binauralen Algorithmus DuoPhone kann der gleiche Effekt erzielt werden, wie wenn der Signalrauschabstand SNR um 3dB verbessert wird.”
Gleichzeitig hat sich bestätigt, dass eine EEG-Messung eine potentielle Methode zur objektiven Bestimmung des Höraufwandes darstellt.
Ansätze für die Erstellung von Anpassformeln und Einstellungen
Letztes Highlight des Informationstages war ein Vortrag von Dr. Ulrich Giese von der Firma Sivantos/Erlangen zum Thema „Ist weniger mehr? – Neue Erkenntnisse zur Anpassung von Hörgeräten“. Auch im Hause Sivantos hat man geforscht und untersucht wieweit sich die Anpassformeln – bzw. die Einstellungen die daraus folgen – in den letzten 18 Jahren verändert haben.
Bereits Smeds et. al hat 1988 (NAL-RP), 2008 (NAL-NL1)und 2013 NAL-NL2) und DSL (DSL io.; DSL v5 verglichen. Demnach haben sich die Berechnungen angenähert und schreiben im Mittel weniger Verstärkung vor, besonders zwischen 1,0 und 2,0 kHz. Für mittlere Pegel nähern sich die Formeln der FIG6 – Formel an.
Welche Ansätze gibt es für die Erstellung von Anpassformeln? Anpassformeln stellen grundsätzlich einen Zusammenhang zwischen HV und benötigter Verstärkung her. Ein wichtiger Punkt ist auch die Verarbeitung einer großen Zahl von Anpassungen (weltweit). Neben den „Grunddaten“ wie Luftleitungsschwelle, Knochenleitungsschwelle, U-Schwelle akustische Ankopplung und Hörertyp kann durch die Verarbeitung kundenspezifischer Daten wie Alter, Geschlecht Hörgeräteerfahrung, kognitive Fähigkeiten und Motivation das Ergebnis optimiert werden.
Auch das Ergebnis, welches durch die Berechnung nach der binax-Formel entsteht, sollte untersucht und gegebenenfalls weiter verbessert werden. In der hauseigenen Studie kam dabei zunächst zu Tage, dass die Klangqualität für M-Hörer besser bewertet wurde als für P-Hörer.
Auch beim Thema Lautstärkeempfindung hatte der M-Hörer die Nase vorne und wurde als ausgewogener als „P“ bewertet. Es gibt aber auch eine Diskrepanz zwischen Anpasser und Kunden: Man weiß, dass die Hörerauswahl des Hörgeräteakustikers nicht mit der Verstärkungsempfehlung des Herstellers zusammenhängt. Der Akustiker entscheidet anders als die Kunden für sich entschieden haben.
Bei Sivantos wurde die erzielbare Leistung und Sprachverständlichkeit bei Verwendung von „M“ und „P“ Hörern bei RIC – Geräten (Pure) untersucht. Die Ergebnisse dieser Studie haben zur Weiterentwicklung des Anpassalgorithmus geführt und mündeten in der neuen Formel „Primax“. „S“ – Hörer verhalten sich dabei wie „M“ Hörer. In diesem Zusammenhang ist es gelungen, die Lautheit durch Einstellung mittels Primax-Fits ausgewogen zu gestalten, sodass sie sowohl für die „M“ als auch für die „P“ – Einstellung von beiden Probandengruppen als gerade richtig empfunden wurde.
VHÖ Vorstand Generalversammlung
In der anschließenden Generalversammlung berichtete der Vorstand des VHÖ über Aktivitäten im letzten Jahr, vor allem auch über die Arbeit in Ausschüssen und Kontaktgruppen, wodurch der österreichische Berufsstand auch auf europäischer und internationaler Ebene vertreten ist.
Nur so ist Information und Einflussnahme bei der Erstellung von neuen Normen und Verordnungen möglich. Deutlich wurde unter den Mitgliedern um mehr personelle Beteiligung für diese wichtige Aufgabe geworben. Mit der Entlastung und Neubestellung des Vorstandes endete dieser hochinteressante Vortragstag.
Tags darauf fand im WIFI Salzburg ein Workshop zum Thema „okklusionsfreie Otoplastik“ statt, welcher von Klemens Zimmerman von GN Resound geleitet wurde. Laut Vortragendem sollte es ein Workshop mit Gedankenaustausch für Experimentierfreudige sein. Im ersten theoretischem Teil wurde den Gründen für den Okklusionseffekt nachgespürt. Durch die über viele Jahre hochgelobte „offene“ Anpassung handelt man sich ja mannigfaltige audiologische Schwierigkeiten ein: Man erzielt in vielen Fällen zu wenig Verstärkung im Hochtonbereich wegen der Rückkopplungsneigung, aber auch Problematiken im Tieftonbereich. Bei offener Anpassung fließen bei 500Hz 30dB ab.
Zusätzlich ist der Wirkungsbereich diverser Produktmerkmale eingeschränkt. Bei Verwendung einer geschlossenen Otoplastik kommt es aber oftmals zum bekannten Verschlußeffekt oder Okklusion. Schuld daran ist das Kiefergelenksköpfchen, welches eine direkte Verbindung zwischen Knochen und Otoplastik herstellt, wodurch Körperschall übertragen wird. Wenn es gelingt, diese „Kontaktstelle“ zu überbrücken, ist eine dichte, aber trotzdem okklusionsfreie Otoplastik realisiert.
Genau dies war Thema des zweiten, praktischen, Teils des Seminars. Nachdem die Teilnehmer versucht hatten, ihr eigenes Kiefergelenkköpfchen im Gehörgang zu lokalisieren, konnte die jeweils mitgebrachte Ohrabformung bearbeitet werden um den Kontaktpunkt zu überbrücken.
Durch InSitu-Messungen konnte zum Teil der Effekt auch grafisch dargestellt werden. Mit viel neuen Erkenntnissen und Eindrücken im „Gepäck“ reisten die Teilnehmer am Samstag Nachmittag ab, um das neu Erlernte möglichst bald im eigenen Betrieb umsetzen zu können.
Autor dieses Artikels:
Michael Riebl, MSc
Diplomierter Hörgeräteakustiker
Optometrist, Master of Science (Klinsche Optometrie/Clinical Optometry)
Email: riebl@akustiker.at
